"Папам и мамам об особых детках"

Здравствуйте, дорогие друзья!

Сегодня Вы можете прочитать:

• Материалы слушаний в Государственной Думе РФ [прочитать]
• Как мы растем. Рассказ мамы [прочитать]
• В.А. Качесов Основы интенсивной реабилитации. ДЦП (продолжение)[прочитать]

Материалы Общественных слушаний "ИНВАЛИДЫ: ПРАВО НА ЖИЗНЬ"

Сегодня мы публикуем обращение к Президенту РФ и информацию, опубликованную в МК, которую озвучили коллеги из ЦЛП на Общественных слушаниях. В качестве комментария к этим материалам лишь замечу, что сбор подписей под письмом В.В. Путину продолжается и мы ждем Ваших писем.

Открытое письмо Президенту России

Глубокоуважаемый Владимир Владимирович!

Вам как гаранту Российской Конституции, разумеется, известно, что высшей ценностью в стране признается человек, его права и свободы. Но, быть может, Вам не известно, как мало знают, а главное - как плохо исполняют Конституцию министры и другие высокопоставленные чиновники, прежде всего - по отношению к каждому десятому гражданину России, который является инвалидом.

Мы знаем: после нескольких Ваших встреч с руководителями общероссийских общественных организаций инвалидов многие проблемы этих организаций были решены.

Однако еще больше проблем остались не решенными, причем прежде всего таких, которые напрямую ущемляют главное право любого человека - право на жизнь. Вот лишь две из них.

Лекарственное обеспечение

Результаты мониторинга, выполненного Всероссийским обществом инвалидов (прилагается), вполне однозначны: ситуация с лекарствами для лиц с ограниченными возможностями здоровья оценивается не иначе как критическая.

Несмотря на неоднократное обсуждение вопроса в федеральных органах власти, электронных и печатных СМИ, лекарственный кризис нарастает. Суть кризиса в следующем:

- "вымывание" с рынка дешевых отечественных лекарств и замена их дорогими импортными. В итоге общее количество льготных лекарств сокращается, а их суммарная цена все более выходит за пределы выделенных на эти цели бюджетных денег;

- по Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения № 2240-Пр/06 от 02.10.2006 г. значительно сокращен список льготных лекарств. С 1.01.2007 г. из него исключены более 600 торговых наименований препаратов, в том числе важнейшие препараты для лечения диабетических осложнений, муковисцидоза и др. Многие категории инвалидов просто лишились необходимой медицинской помощи, поскольку равноценной замены в списке не оказалось;

- в результате возник замкнутый круг: меньше лекарств - меньше людей, выбирающих "соцпакет" - меньше "лекарственных" денег в федеральном бюджете - еще меньше лекарств для людей - и т.д. до полного развала системы.

В 2006 и 2007 гг. от "соцпакета" отказались уже более половины всех льготников. В ряде регионов выдача лекарств федеральным льготникам время от времени практически прекращается. При этом федеральные и региональные власти критикуют друг друга, а ни в чем не повинные люди болеют или даже умирают. Независимая Генеральная прокуратура России имела бы все основания предъявить ответственным лицам обвинение по статье 124 Уголовного кодекса "Неоказание помощи больному без уважительных причин…". Однако этого не делает.

Средства реабилитации

И в данном случае приходится повторить, что система так называемого соцпакета полностью себя дискредитировала. И в данном случае действует все тот же порочный круг: чем меньше реабилитационных средств получают инвалиды, тем меньше выбирают на следующий год "социальный пакет"; чем меньше людей его выбирают, тем меньше денег в бюджете предусматривается на средства реабилитации; а значит еще меньше инвалидов их получают; и так далее вниз по "спирали". В результате:

- количество льготных санаторных путевок с 2005 г. сократилось более чем в два раза;

- Приказом Минздравсоцразвития № 321 от 07.05.2007 г. "срезаются" нормы выдачи средств реабилитации и увеличиваются сроки их использования. Так, срок использования одного памперса лежачим инвалидом должен составлять… не менее 24 часов! Интересно, сколько часов пролежали бы в этом памперсе авторы приказа?;

- люди, больные хроническими заболеваниями, но в принципе способные и желающие работать на общих основаниях, вынуждены оформлять инвалидность, поскольку иначе не могут получить льготных лекарств или ортопедической обуви;

- простаивают протезно-ортопедические предприятия;

- растет социальное напряжение.

В целях экономии бюджетных денег страшно бюрократизирована процедура выдачи средств реабилитации, включая санаторно-курортные путевки. Например, чтобы получить магнитофон или собаку-проводника, инвалид по зрению должен сдать все анализы и пройти всех врачей-специалистов! То же самое приходится каждый раз делать инвалиду-опорнику, чтобы получить протез. Как будто потерянная рука или нога могут отрасти!

Инвалиды "кроют" бюрократию последними словами. Врачи возмущены тем, что вынуждены тратить время на бессмысленные процедуры и заполнение бумаг вместо того, чтобы принимать действительно нуждающихся в лечении. Больные люди не могут месяцами попасть к врачам-специалистам из-за очередей. А организаторы системы утверждают, что все правильно! Что это, если не театр бюрократического абсурда?

Обе проблемы осложнены следующим неверным законодательным решением: начисление пенсий и социальная поддержка инвалидов в зависимости от групп инвалидности заменены, соответственно, пенсионированием и социальной поддержкой в зависимости от степени ограничения способности к трудовой деятельности (ОСТД).

В результате только в 2005 г. более 40 тыс. инвалидов (в том числе первой - самой тяжелой группы) получили так называемую нулевую степень утраты трудоспособности. Иначе говоря, им отказано в пенсии и оставлен лишь "соцпакет".

По этой причине многие инвалиды не решаются оформлять индивидуальную программу реабилитации (ИПР), поскольку боятся, что при этом их принудят проходить переосвидетельствование и понизят степень утраты трудоспособности. Получишь аппарат за 3-4 тысячи руб. на несколько лет, а потеряешь в пенсии и социальных выплатах от 9 до 18 тысяч руб. в год, а то и пенсию вообще!

Вся эта система стимулирует не интеграцию инвалидов в общество, но, напротив, их пассивность и иждивенчество. Она наказывает тех, кто:

- работает или ищет работу;

- учится или пытается получить образование;

- занимается общественной работой, спортом или искусством.

Каждый из них рискует потерей пенсии и социальных выплат. Не случайно среди инвалидов закон о "монетизации" получил прозвище: "сиди дома - не гуляй"!

Против новой системы только в последнее время высказались съезды крупнейших общественных организаций: Всероссийского общества инвалидов и Всероссийского общество слепых. И не случайно. Закон действительно бьет по наиболее активной и "продвинутой" части людей с ограниченными возможностями здоровья. Он оказался одновременно и антисоциальным, и антиреабилитационным.

В связи со сложившейся критической ситуацией убедительно просим Вас, глубокоуважаемый Владимир Владимирович:

1) в канун Международного Дня инвалидов принять руководителей ведущих общественных организаций инвалидов;

2) поручить Председателю Правительства РФ организовать аналогичную встречу;

3) дать следующие поручения Правительству РФ:

- подготовить и внести в Государственную Думу проект федерального закона, восстанавливающий пенсионирование и социальную поддержку лиц с ограниченными возможностями здоровья в зависимости от группы инвалидности и дающий право каждому инвалиду на достойное обеспечение лекарственными и реабилитационными средствами;

- отменить Приказы Минздравсоцразвития № 535, 321, 110 и др., нарушающие Конституцию и другие законодательные акты РФ;

- разработать федеральный закон, гарантирующий бесплатное лекарственное обеспечение граждан с хроническими заболеваниями, требующими дорогостоящего медикаментозного лечения вне зависимости от наличия (оформления) инвалидности.

Будущее России определит ее человеческий потенциал. Инвалиды – люди с ограниченными возможностями здоровья. Но они не раз проявляли неограниченные возможности духа, совершая невозможное. А потому инвалиды нужны нашей стране не меньше, чем страна нужна инвалидам. Как и другие граждане они вправе сказать: "Россия - это мы"!

С уважением и надеждой, ...

Памперсы сосчитали в суде

Инвалиды добились отмены варварского приказа Минздрава

Настоящее сражение у ведомства Михаила Зурабова выиграла москвичка, воспитывающая дочку-инвалида. Женщина подала иск против Минздравсоцразвития РФ в Верховный суд, чтобы оспорить приказ чиновников в части, касающейся обеспечения инвалидов памперсами. И на днях служители Фемиды признали это решение незаконным!

Как стало известно “МК”, в мае этого года вышел новый приказ Министерства здравоохранения и соцразвития РФ “Об утверждении сроков пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены”. Этот документ заставил ужаснуться российских инвалидов. Состоит он из двух граф — в одной указан список необходимых бесплатных принадлежностей для инвалидов, а во второй — сроки их пользования. Но самое интересное в том, что эти сроки не обозначены конкретно. К примеру, протезы зубные, глазные, носовые и половых органов должны использоваться взрослыми не менее 2 лет, а детьми — не менее года. А пару кожаных перчаток на деформированные верхние конечности выдают на срок не менее двух лет. Но ведь выражение “не менее” вполне может подразумевать время и намного более — вплоть до бесконечности...

Самая вопиющая ситуация обстоит с пунктом 23 приказа — в нем говорится о памперсах. По старому закону в сутки на каждого инвалида приходилось три памперса, а сейчас один на срок “не менее 24 часов”. Единственный выход — не пить или не есть. Вот бы чиновникам испытать на себе свое же нововведение!

Как и всегда, инвалиды решили спасать себя сами.

36-летняя москвичка Олеся Бондаренко воспитывает 10-летнюю дочку. У девочки ДЦП и куча сопутствующих заболеваний. Ни ходить, ни разговаривать, ни ухаживать за собой ребенок не может. Понятное дело, матери приходится очень тяжело, а с новым приказом и вовсе житья не стало. Поэтому Олеся и подала иск в Верховный суд, чтобы оспорить приказ Минздравсоцразвития в части, касающейся выдачи памперсов. Интересы Бондаренко представлял в суде столичный Центр лечебной педагогики.

— Ответчики в суде заявили, что исходили… из экономических соображений, — возмущается юрист Павел Кантор. — И якобы в другом случае этот приказ не подписало бы Министерство финансов!

Между тем сторона истицы представила в суд несколько официальных медицинских заключений о том, что нахождение в одном памперсе сутки очень вредно и даже опасно для жизни. Ведь у многих лежачих больных появляются пролежни, а если постоянно не менять памперсы, может дойти и до заражения крови…

У нового приказа есть еще и юридические несоответствия.

— По закону изменение механизма предоставления социальных гарантий не должно вести к их отмене или существенному снижению ранее достигнутого уровня их предоставления, — говорит юрист. — Между тем оспариваемый документ ухудшает положение инвалидов и не обеспечивает того уровня защиты их прав, который был достигнут до издания последнего приказа.

Служители Фемиды полностью удовлетворили иск Бондаренко. Если решение Верховного суда вступит в законную силу, опять начнет действовать “старая версия” закона, по которой инвалиды снова смогут получать три памперса в сутки.

А чиновникам стоит задуматься — скорее всего вынесенное решение суда сподвигнет инвалидов на то, чтобы опротестовать и другие пункты приказа Минздравсоцразвития РФ.

Гульнара Шакирова

МК

Как мы растем. Рассказ мамы

Меня зовут Екатерина, у меня сын-инвалид, ему сейчас 2 года 8 месяцев. У него частичная атрофия нервных окончаний глаз и порок развития головного мозга. С таким диагнозом нас с Даней (так зовут моего сына) выписали из роддома.

Во-первых, я хочу рассказать как проходит наше физическое развитие. Повернулся Даня немного поздно, в 5-ть месяцев, сам сел в 1 год, встал в 1год 3 месяца, пополз в 1год 5 месяцев(примерно) ,а ходить сам начал в 2 года 5 месяцев.

Я с Даней постоянно ходила на общие массажи, примерно через каждые 3 месяца делала ванны из морской соли, занимались физкультурой дома. Ванны мы принимали каждый день по 15-20 минут, в течении 10 дней, потом делали перерыв тоже на 10 дней, и принимали ванны снова. Соли добавляем 5-6 столовых ложек. Купала я сына в маленькой детской ванне, когда сидеть не умел - держала в положении полулёжа, а потом он в ней сам сидел. На сына такие "морские" ванны действовали очень успокаювающе (малыш у меня очень активный), засыпал быстро. Мы эти ванны делаем до сих пор.

Физкультуру меня научили делать в больнице, где мы с Даней лежали в неврологии.

Во-первых это занятия на мяче: сначала надо положить ребенка на живот, и держа за прямо вытянутые ноги, делать наклоны сначала вперед потом назад, налево и направо (делать медленно), затем тоже самое выполняется при положении ребенка на спине. Когда кладешь ребенка на правый и левый бок, рука должна лежать ровно под головой и проделываются те же упражнения: сначала вперед, потом назад, влево, вправо. Эти занятия выполняются по 15-20 минут, как можно чаще. Я старалась делать в любую удобную минуту.

Во-вторых это занятия для ног: ребенок в положении лежа, ноги вытянуты, затем согнуть - разогнуть, развести-свести. Так же я массажировала Дане пятки: начиная с самой пятки большим пальцем, делая круговые движения, потихоньку подниматься вверх по пятке, дугой по внешней стороне ступни. Такое упражнение я тоже старалась делать в любую свободную минуту.

Еще я пыталась дать как можно больше нагрузки на ноги и поясницу. Именно из-за этого нам сказали, чтобы Даня учился ползать, так как это большая нагрузка на спину. Но, по мимо этого, надо было еще морально подготовить сына к самостоятельной ходьбе. Куда он пойдет если очень толком не видит куда идти, зачем идти? Когда он начал сам стоять опираясь или держась за что-нибуть, мы с мужем стали пробовать ставить его на пол одного. Конечно, он сначала плакал, боялся, сразу на пол садился, но мы постоянно говорили, что мы рядом и он не ушибется. И так, день за днем, мы потихоньку тренировались. Сначала Даня стал сам отпускать руки, если держался за что-то, потом пытался сделать первый шаг (но, конечно же, падал).Мне еще повезло, что сын у меня упрямый и если ему что-то надо, то он этого добьется. Вот, как я опять поставила его посреди комнаты и говорю: "Иди сюда, мама тебе что-то даст"!- так он начал постепенно ходить от меня к дивану, от стены к стене.

Вот так, нашими с сыном общими усилиями, мы начали ходить. На сегодняшний день он ходит более - менее, почти не падает. А за ручку так - вообще отлично.

Е. Крестик

В.А. Качесов ОСНОВЫ ИНТЕНСИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ. ДЦП

2.1. К ВОПРОСУ О ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ДЦП

Основная проблема медицинской науки — определение начального звена патологического процесса, установление причинно-следственной связи.

Большинство авторов (Ю. М. Жаботинский и В. И. Иоффе, 1975 г.; К. А. Семенова, Н. М. Махмудова, 1979 г.; С. Ф. Семенов, К. А. Семенова, 1974 г.; А. С. Семенов, 1983 г.; В. М. Евтушенко, 1992 г. и др.) считают, что патологический процесс при ДЦП "прогрессирует потому, что нарушение деятельности тех или иных структур мозга вызывает задержку и нарушение созревания структур, функционально связанных с ними. От одного этапа развития мозга к следующему формируется патологическая цепь, имеющая определенное выражение в клинической картине болезни... ".

Патоморфологические исследования головного мозга у детей с ДЦП выявляют "полости с глиальными стенками, аномалии развития мозжечка. У большинства детей обнаруживается микроцефалия, микрогирия, наличие в коре эмбриональных клеток. При параплегиях поражение мозга, как правило, является симметричным и локализуется в задней части лобных долей и теменных долях.

Эти факты являются для клиницистов неоспоримым доказательством первичности патологических процессов в головном мозге в патогенезе ДЦП. В обзоре литературы уже приводился пример о несоответствии патологических изменений в головном мозге и тяжести клинической картины (см. "Рассказ о Ване"). Рассмотрим эти факты также с точки зрения фундаментальных наук.

2.2. ФУНКЦИЯ И СТРУКТУРА. СОПРЯЖЕННОСТЬ ЦИКЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ОРГАНИЗМЕ. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ

В человеческом организме и организме других млекопитающих условно выделяют 4 типа тканей: мышечная, нервная, эпителиальная (железистая), соединительная. Все ткани обладают свойствами возбудимости, проводимости, сократимости.

Любой орган, в том числе и головной мозг, является частью функциональной саморегулирующейся системы — человеческого организма, В соответствии с 3 постулатом теории П. К. Анохина, все ткани "обладают изоморфизмом — принципиально одинаковой структурой". Изоморфизм ткани обусловлен ее местоположением в организме, то есть окружающими условиями и их изменением. Так как среда, в которой находятся нейроны головного и спинного мозга, отличается от среды, в которой находятся мышечные клетки, клетки пищеварительного тракта или клетки кожного эпителия, то этим и определяется некоторое отличие в структуре всех этих клеток.

Функциональной единицей тканей является клетка. Строение клетки любого вида тканей хорошо известно: ядро, цитоплазма, митохондрии, цитоплазматическая сеть и т. д. Геном в любой клетке многоклеточного детского организма одинаков и составляет 23 пары хромосом. Качественно различаются эти ткани лишь по конечному продукту метаболизма — специфическому органическому субстрату.

В мышечной ткани специфическим органическим субстратом является актин и миозин. По синтезу и распаду актино-миозиновых комплексов определяют специфическую функцию — сокращение и расслабление мускулатуры.

— Железистая ткань отличается преобладающим синтезом и выделением какого-либо секрета.

— Соединительная ткань отличается от других преобладающим синтезом коллагена и эластина и секрецией их в окружающую среду.

В нервной ткани среди специфических субстратов можно выделить медиаторы: ацетилхолин, адреналин и другие. Скорость синтеза и секрецию медиатора в синапс можно опосредованно определять по ЭЭГ, условно выделяя проводимость как специфическую функцию нервной ткани.

Таким образом, специфическая функция тканей — это переменная величина, характеризующая циклический процесс синтеза и распада специфического органического субстрата.

В соответствии с теориями И. П. Павлова и П. К. Анохина функция является защитной реакцией организма и возникает только в ответ на изменение факторов внешней среды. Учитывая, что специализация тканей определена филогенетически, то специфическая функция клетки, органа, ткани является генетически детерминированным ответом на внешний раздражитель.

Эти определения понятия функции, указывающие на неразрывную диалектическую связь функции и структуры, позволяют лучше понять, почему в процессе эволюции появляются различные по морфофункциональным признакам клетки, а в эмбриогенезе происходит их дифференциация. И еще одним очень важным выводом из данных определений будет то, что, восстанавливая функцию, путем моделирования механических, электрических или химических факторов внешней среды при реабилитации, реабилитологи восстанавливают структуру и ее форму.

Например, реабилитолог, моделируя движения конечностей при помощи тренажеров или техники прориоцептивного проторения, тем самым стимулирует синтез актино-миозиновых комплексов в мышечных клетках и своими действиями формирует организм ребенка.

Органический субстрат, согласно математическому определению функции, является аргументом этой функции. От количественного изменения аргумента зависит изменение параметров функции. Чем меньше синтезировано специфических органических субстратов в клетке, тем менее дифференцированной будет эта клетка, слабее будет проявляться ее специфическая функция, а сама клетка будет недоразвита, что и наблюдается в головном мозге и в других тканях при ДЦП. Таким образом, гипореактив-ность — уменьшение параметрических характеристик функции, сопровождается уменьшением объема структуры нейрона и других клеток, что проявляется как дистрофия в онтогенезе или дисплазия в эмбриогенезе.

Из вышесказанного следует, что при наличии у ребенка анатомических субстратов — головного и спинного мозга, конечностей, органов чувств, следует говорить о максимально сниженной или измененной, но не об отсутствующей функции. Задача реабилитологов состоит в повышении параметрических характеристик сниженной функции.

Специализация нервных клеток определяется филогенетически и зависит от их месторасположения в черепной полости или позвоночном канале, от градиентов давления и температуры. Условно разделяя нервные клетки по функциональной принадлежности, в практической деятельности нельзя вычленять их из целостной системы, которой является человеческий организм. Этот вывод очевиден. Однако на практике врачи чаще руководствуются преобладанием в общей клинической картине какого-либо признака, нарушения функции того или иного органа. При этом все силы и знания врачей-реабилитологов направлены на восстановление только этой нарушенной функции, то есть локальному воздействию на организм ребенка, что и лежит в основе последующих неудач.

В соответствии со 2 постулатом теории П.К. Анохина, нарушение функции — это стойкая утеря способности функциональных систем к саморегуляции, "возврату к исходному уровню".

Например, после сокращения мышечного волокна должно наступить расслабление — возврат к исходному уровню. После разряда импульсов на мембране нейрона, регистрируемых наблюдателем, наступает период покоя, нейрон возвращается в исходное состояние — восстанавливает затраченную энергию и синтезирует израсходованные медиаторы. Такой периодический процесс прояв¬ления функции структурой и возвращения ее к исходному состоянию является основой роста и развития тканей. Нарушение функции в одном звене саморегулирующейся системы обязательно приведет к нарушению функций всего организма.

Увеличение количества актиномиозиновых комплексов в мышечной клетке, как конечного продукта биохимических процессов, лежит в основе роста мускулатуры. Если вслед за сокращением не происходит расслабления, то такое длительно наблюдаемое исследователем состояние мышцы в клинической практике характеризуется как гипертонус или спастический паралич. На связанных с этой мышечной тканью нейронах будет наблюдаться вначале гиперреактивность, а затем истощение энергии приведет к гипореактивности.

Например, при возбуждении нейрона, в нейромускулярный синапс выделяется определенное количество медиатора. После выброса медиатора нейрон должен вернуться в исходное состоя¬ние, чтобы синтезировать этот медиатор. Если возбуждение нейрона будет беспрерывным, то он расходует энергию, не возмещает ее и перестает расти, увеличиваться в объеме. Нарушение роста и развития — это и есть дистрофический или диспластический процесс. Многочисленные дистрофические и диспластические нарушения лежат в основе клиники ДЦП.

Изменяющиеся (дискретные) факторы внешней среды, в соответствии с информационными теориями, это информация, поступающая на эффектор (приемник). Известно, что эффектор — это клетка (ткань, орган), которую искусственно вычленяет наблюдатель из цепи следующих друг за другом циклических изменений в организме. Эффектором в замкнутой системе является и мышечная клетка, и нейрон, и железистая клетка, а также ткани и органы и их части. Оценка симптомов заболевания, то есть признаков нарушения функции какого-либо процесса, будет зависеть от специализации врача-наблюдателя и выбранной им точки отсчета — системы координат. Невропатологи будут оценивать неврологическую симптоматику, ортопеды из общей картины заболевания будут вычленять патологию опорно-двигательного аппарата и т. д. Так как в клинике ДЦП превалирует неврологическая симптоматика, то и за точку отсчета взяты эффекторы — нейроны. Патологические, дистрофические процессы в мышцах и других тканях невропатологи считают вторичными изменениями.

Фундаментальная наука эмбриология утверждает, что эмбриогенез — это краткое повторение филогенеза (Закон Геккеля). В эмбриогенезе же развитие головного мозга идет вслед за развитием спинного мозга. В филогенезе и онтогенезе появление и развитие нейронов головного мозга и их специализация внутри головного мозга — это такой же ответ на изменяющиеся факторы внешней среды (информацию), как появление любого другого вида дифференцированных тканей [5, 13]. Отсюда следует, что дизонтогенез головного мозга во многом можно объяснить неадекватными сигналами, поступающими к данному участку головного мозга по проводящим путям спинного мозга или отсутствием этих сигналов.

Такой механизм дизонтогенеза возможен в замкнутой системе только в том случае, если и на нейроны спинного мозга поступает сигнал недостаточной силы или искаженный сигнал, по нервным проводникам.

В развивающемся детском организме такая ситуация может привести к недоразвитию нейронов в следующих случаях.

1. Если на нейрон поступает беспрерывный усиленный сигнал, то у нейрона нет возможности вернуться к исходному состоянию, накопить энергию, медиаторы и другие специфические субстраты. Он перестает развиваться и дифференцироваться.

2. Так как все процессы в клетке, в том числе и процессы роста, имеют циклический характер, то ситуация, когда на нейрон вообще не поступает информация, приведет к тому, что нейрон также перестанет развиваться и застынет в своем развитии на определенном уровне.

Отсюда следует, что при возникновении таких ситуаций нейроны не погибают, а остаются на той стадии развития — например, стадия эмбриональных клеток, которая соответствует потоку сниженной или искаженной информации.

Восстановление возможности передачи адекватной информации от рецепторов к эффекторам при ДЦП является основой для восстановления нарушенных функций.

При ДЦП нарушение двигательной активности приводит к нарушению роста и развития всех тканей организма, в том числе и нейронов спинного мозга. ДЦП в настоящее время принято рассматривать как патологию, при которой нейроны спинного мозга не повреждены. Целостность нейронов спинного мозга еще не означает их полноценности. Такое утверждение лишь подчеркивает возможность дизонтогенеза нейронов головного мозга, не как первичного звена в патологическом процессе, а как следствие нарушения передачи информации с нейронов спинного мозга.

Оценивая функцию и морфологию нейронов головного мозга при ДЦП, необходимо помнить, что эти эффекторы (нейроны) — лишь часть циклически замкнутой цепочки, по которой передается сигнал с периферии. При этом одновременно изменения происходят в нейронах спинного мозга, мышечных клетках и других тканях, о которых не следует забывать при реабилитации.

Из вышесказанного следует, что развитие головного мозга и его отдельных частей зависит от поступления информации с нейронов спинного мозга. Развитие нейронов спинного мозга зависит от поступления информации с рецепторного аппарата всего организма, то есть с периферии. Любая поломка в этом механизме приведет к нарушению развития всего организма. В основе диспластических и дистрофических процессов при ДЦП лежит нарушение проведения информации. Объемы повреждений и их признаки в тех или иных структурах организма будут определяться исследователем, в соответствии с его специализацией и чувствительностью аппаратуры, которую он использует.

2.3. ЭВОЛЮЦИЯ И ОНТОГЕНЕЗ.

ПРИЧИНЫ РАЗЛИЧИЙ В ТЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЧЕЛОВЕКА И ДРУГИХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ ЖИВОТНОГО МИРА

Эволюция живого — это поступательное развитие живой материи в ответ на изменяющиеся факторы внешней среды. Процесс индивидуального развития называется онтогенезом.

Онтогенез — это процесс изменения морфологических структур организма и их ответных реакций на внешние раздражители. Ткани, органы и системы тесно связаны между собой и составляют единое анатомическое и функциональное целое. Изменения во внешней среде оказывают влияние на весь организм ребенка, в результате чего изменяются функции всех органов, помогающие приспособиться организму к определенным условиям существования.

В течении заболеваний представителей животного мира, начиная от хордовых до млекопитающих, наблюдаются выраженные различия. Очевидно, что различие патологических процессов даже внутри одного класса млекопитающих — человека и животных обусловлено воздействием различных факторов среды обитания.

Отличительной особенностью человека от животных в современном мире является процесс вынашивания беременности и процесс родов. К двум этим естественным процессам, выработанным в ходе длительной эволюции, за последнее столетие добавлено множество искусственных факторов: фармакологические методы сохранения беременности, активное родовспоможение, которые отсутствуют у животных. Мощные химические — фармакологические факторы нарушают эмбриогенез в период беременности. Механические факторы при родовспоможении могут также привести к нарушению структурных элементов организма ребенка. Эти факторы влияют на развитие и формирование организма ребенка. Ответных же приспособительных реакций на них в генетическом коде ребенка не существует, и если ребенок выживает, его развитие сопровождается нарастающими структурно-функциональными изменениями.

Эволюционно сформировалась отличительная морфофункциональная характеристика человека — прямохождение. В эволюции существенные изменения претерпевает и морфологический субстрат, обеспечивающий прямохождение, скелет, осевой фрагментированной частью которого является позвоночный столб. Особенности развития позвоночного столба, как части локомоторной системы, в эмбриогенезе и формирования его в родах, могут влиять на нормальные и на патологические реакции детского организма.

В основе любой рефлекторной реакции детского организма лежит двухнейрональная дуга. Тела нейронов этой дуги находятся в спинном мозге, расположенном в позвоночном столбе. Если при беременности и родах произошли повреждения структуры позвоночного столба, то соответственно произойдет изменение осевых нагрузок на позвоночный столб и скелет. Осевая вертикальная статическая нагрузка на позвоночник, связанная с попытками ребенка встать на ноги, приведет к увеличению деформации позвоночного столба, компрессии корешков и возникновению разнообразных корешковых синдромов, которые утяжеляют основной патологический процесс, но не учитываются в лечебной практике. Этим можно объяснить своеобразные позы ребенка с ДЦП при вертикализации. У животных, стоящих на четырех конечностях, нагрузка на позвоночник распределяется динамично, равномерно, посегментарно, компрессии корешков, связанной с вертикализацией тела, не происходит.

Этими фактами можно объяснить отличия в течении одних и тех же заболеваний животных и человека.

2.4. ПСИХИЧЕСКАЯ, ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.

ПОВЕДЕНИЕ

Еще одной отличительной характеристикой человека и животных является психическая и интеллектуальная деятельность. "Синдромы задержки и патологии двигательного и психо-речевого развития у новорожденных и детей раннего возраста следует рассматривать как наиболее прогностически значимые для формирования в дальнейшем ДЦП".

Общепринятый термин "психомоторное развитие" предопределяет первичность деятельности коры головного мозга, психической деятельности ребенка по сравнению с физическим развитием. Поэтому, на современном этапе, лечение детей с ДЦП направлено на регуляцию деятельности головного мозга (ноотропы, церебролизин, противосудорожные препараты).

Рассмотрим этот аспект подробнее. Исходя из теории П. К. Анохина о саморегулирующихся системах, кора головного мозга и поперечно-полосатая мускулатура — это единый замкнутый саморегулирующийся цикл. Кора головного мозга является поздним (но не последним!) продуктом органогенеза. Реакции коры головного мозга ребенка формируются под влиянием социальных факторов, воспитания, питания, заболеваний, то есть информации, поступающей из внешней среды. Сенсорная депривация первичного и вторичного генеза у детей с ДЦП формирует их своеобразный мыслительный процесс, интеллект, достаточный для сохранения гомеостаза в создаваемых для них искусственных условиях, но зачастую недостаточный для выживания среди людей с нормальной двигательной активностью.

Адекватность ответа, то есть правильность реакции головного мозга, в конечном итоге можно оценивать по мышечному сокращению. Сила и амплитуда мышечного сокращения контролируется органами чувств самого ребенка. У детей с ДЦП наблюдаются различные виды нарушения чувствительности, поэтому они не в состоянии адекватно реагировать на внешние раздражители.

Мыслительная деятельность — это анализ поступающей и поступившей ранее информации. Следствием мыслительной деятельности также является появление серии мышечных сокращений — поведенческих реакций, приводящих к сохранению гомеостаза, выживаемости, в конкретных условиях.

Мышечные сокращения, возникшие в ответ на информацию, поступившую с чувствительных нейронов, формируют потоки информации с гамма-рецепторов, также воздействующие на кору головного мозга. Общие потоки информации по направлению к головному мозгу и обратно к эффекторам после серии мышечных сокращений переводят живую систему-человека в состояние покоя, отличающееся от предыдущего состояния. Если новое состояние, по мнению наблюдателя, лучше предыдущего, то наблюдатель (врач, педагог) делает вывод, что ребенок мыслит правильно. Этот пример подчеркивает, что мыслительный процесс не возникает сам по себе, а лишь является следствием поступления информации из внешней среды.

Из вышесказанного следует, что термин "моторнопсихическое развитие" более применим и правомерен для детей с ДЦП, чем "психомоторное развитие".

Поведение. В психофизиологическом аспекте, поведение животных и человека — это оптимальные программы мышечных сокращений, ответных реакций на внешний раздражитель с минимальными затратами энергии.

Например, при гиперкинезах и спастических параличах у детей с ДЦП наблюдаются неадекватные по затратам энергии мышечные сокращения. Искаженный усиленный беспрерывный сигнал с периферии регистрируется в различных отделах головного мозга, как застойный очаг возбуждения, и дает неправильную информацию об окружающей действительности. Такая искаженная информация приводит к неправильному развитию коры головного мозга как промежуточного звена в циклическом процессе восприятия, анализа и реализации полученной информации. Искаженная информация с периферии приводит к неадекватным реакциям ребенка. У детей с ДЦП помимо двигательных нарушений наблюдаются различные неадекватные эмоциональные всплески: плаксивость, истеричность или, наоборот, заторможенность.

Генетически детерминированные программы поведенческих реакций ребенка проявляются в виде безусловных рефлексов и инстинктов. Появление условных рефлексов (поведения) в онтогенезе обусловлено изменением факторов внешней среды: воспитанием и импринтингом. Импринтинг (подражание окружающим ребенка людям) выражен у детей в норме до 5—7 лет и убывает с развитием сознания, накоплением личного опыта и критического восприятия окружающей действительности. Основная масса детей с ДЦП отстает в своем развитии, и сроки импринтинга у них увеличены в связи с задержкой моторнопсихического развития. Воспитание их происходит в среде, специально созданной для них (специализированные ДДУ и школы), среди таких же детей с ДЦП, поэтому они зачастую имеют отклонения в поведении не только первичного, но и вторичного характера. Они копируют поведение друг друга, так как копировать больше некого. Эти факторы следует учитывать при создании реабилитационных педагогических программ.

Добиваясь восстановления адекватной чувствительности, формируя правильные движения у детей с ДЦП, обучая ребенка правилам поведения в среде обычных здоровых детей, можно быстро достичь желаемых результатов.

2.5. МЕХАНИЗМ РЕЦИПРОКНОЙ ИННЕРВАЦИИ

Дисбаланс мускулатуры, проявляемый в виде нарушения позотонических рефлексов и невозможности совершать произвольные движения, является синдромокомплексом ДЦП. О нарушении координированной работы поперечно-полосатой мускулатуры пишут все исследователи, изучающие проблему ДЦП, но вовлечение в процесс поперечно-полосатой мускулатуры рассматривается ими как следствие первичных патологических изменений в головном мозге.

Считается, что при ДЦП нарушается влияние структур головного мозга, ответственных за обеспечение позы и ходьбы, на мотонейроны спинного мозга, что приводит к патологическому характеру развития произвольной моторики. Однако не всегда поражение структур головного мозга приводит к нарушению произвольных движений и спастическим параличам. Об этом свидетельствуют многочисленные случаи из травматологической и нейрохирургической практики, когда явное повреждение структур головного мозга не приводит к возникновению клиники, хотя бы отдаленно напоминающей ДЦП. Очевидно, что нарушения координированных движений при ДЦП обусловлены и другими причинами, одной из которых является нарушение механизма реципрокной иннервации.

Известно, что мышечное сокращение невозможно без наличия элементарной рефлекторной дуги, центры которой лежат в спинном мозге. Вся содружественная работа поперечно-полосатой мускулатуры организма ребенка и взрослого человека регулируется механизмом реципрокной иннервации.

Реципрокная иннервация - сопряженная иннервация, рефлекторный механизм координации двигательных актов, обеспечивающий согласованную деятельность мышц антагонистов (сгибатели -разгибатели, пронаторы — супинаторы, отводящие — приводящие мышцы). Суть реципрокной иннервации заключается в том, что рефлекторное возбуждение в группе нервных клеток, иннервирующих определенные мышцы, сопровождается реципрокным (сопряженным) торможением активности в других клетках, функционально связанных с антагонистами. Такое торможение с участием промежуточного нейрона Реншоу, выполняющего функцию релейного переключателя, ведет к расслаблению мышц антагонистов. Таким образом, нервные центры мышц антагонистов находятся в противофазах при выполнении многих двигательных актов.

Простейшим примером, демонстрирующим механизм реципрокной иннервации, является процесс сгибания и разгибания конечности в любом суставе. В тот момент, когда в спинном мозге с чувствительного нейрона происходит передача импульса на двигательный нейрон осуществляющего иннервацию сгибателя, одновременно происходит передача тормозящего импульса на вставочный нейрон Реншоу, связанный с разгибателем. Торможение мотонейрона, иннервирующего разгибатель, обеспечивает пассивное расслабление разгибателя во время сокращения сгибателя. Такая же последовательность наблюдается при сокращении раз¬гибателя и расслаблении сгибателя. Это упрощенная схема, но она помогает понять сложный, четко координированный процесс, называемый реципрокной иннервацией.

Механизм реципрокной иннервации обеспечивает возможность осуществления организмом координированных движений: ходьба, писание, движение глаз.

За счет этого механизма происходит сгибание и разгибание конечностей в суставах. Если ребенок ползает или идет, работает механизм реципрокной иннервации, попеременно вызывая сокращение сгибателей и разгибателей конечностей, сгибателей и разгибателей туловища в сагиттальных и фронтальных плоскостях.

Механизм реципрокной иннервации обеспечивает и статические позы. Когда ребенок стоит, его тело совершает беспрерывное колебание вперед-назад и в стороны относительно поверхности земли. Устойчивость положения обеспечивает беспрерывный баланс сокращений и расслаблений мышц-антагонистов всего тела. Этот баланс обеспечивается миллиардами сигналов с рецепторов органов чувств (кожи, зрения, слуха, проприорецепторов и т.д.). В клинической практике этот баланс мускулатуры называют позо-тоническими рефлексами. Даже когда ребенок лежит и спит, механизм реципрокной иннервации обеспечивает беспрерывно меняющийся тонус мышц-антагонистов, предохраняет от раздавливания массой тела своих же органов — мышц, сосудов, нервов.

Таким образом, нарушение механизмов реципрокной иннервации приводит к дисбалансу мускулатуры на различных уровнях и может проявляться в виде спастических или вялых параличей, нарушении позотонических рефлексов и координации движений, что и является основным синдромокомплексом ДЦП.

Почему же нарушается механизм реципрокной иннервации при сохранности нейронов спинного мозга? Ответ на этот вопрос дается в следующем разделе.

2.6. СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ОТВЕТ НА НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ РАЗДРАЖИТЕЛЬ

Если эффектор — мышца реагирует на внешний раздражитель, то чем же объяснить сохраняющийся спазм мускулатуры, если этот раздражитель перестал действовать? Почему же возникает хронизация патологического процесса, если воздействие травмирующего фактора прекратилось? Очевидно, что ответ надо искать в особенностях строения самой функциональной живой системы — ребенка.

Специфичность рецептора определяется поляризацией мембраны рецептора на специфический внешний раздражитель: тактильные рецепторы — на давление, сетчатка глаза — на свет, температурные — на градиент температур и т.д. Специфическая функция ткани, органа зависит от частотно-амплитудной модуляции сигналов, приходящих по нервному проводнику к этой ткани, и расценивается как патологическая, формирующая клиническую картину ДЦП, о чем будет сказано ниже.

Таким образом, фундаментальные науки утверждают, что патологические процессы в головном мозге являются вторичными и зависят от поступления информации из окружающей внешней среды. Искажение поступающей информации происходит на уровне нервных проводников. Причиной такого нарушения является возникновение механической блокады до вхождения нервного проводника в позвоночный канал. Механическая блокада возникает в результате диспластических нарушений во время беременности или травматических повреждений в родах. Искажение поступающей информации приводит к нарушению механизмов реципрокной иннервации, спастическим проявлениям и нарушениям позотонических рефлексов, изменениям в интеллектуальной и психической деятельности.

Схема причинно-следственной связи патологических проявлений при ДЦП.

Травма при беременности или в родах,

вызвавшая первичную патологическую ротацию позвонка в грудном отделе. Фиксация этого позвонка сократившимися мышцами и ротированными ребрами.

Компенсаторная ротация позвонков

в грудном, шейном и поясничном отделах.

Нарастающая компрессия нервных корешков и проводников в туннелях.

Нарушение механизмов реципрокной иннервации. Нарушение чувствительности.

Стойкий спазм мускулатуры

(чаще сгибающей, приводящей и пронирующей).

Дислокация суставных сочленений,

нарушение конгруэнтности суставных поверхностей.

Диспластические процессы

в позвонках, мышцах, связках, суставных площадках и других тканях и органах.

Внутричерепная гипертензия

из-за диспластических нарушений объемных характеристик полости черепа и спиномозгового канала.

Региональные нарушения кровообращения.

Нарастающие дистрофические изменения в различных тканях.

Нарушение моторнопсихического развития.

(продолжение следует)